Kejang demam sederhana e.c bacterial infection, Obs febris h+1, Obs vomitus h+1, ISPA, Diare akut tanpa dehidrasi
Selamat siang dokter, mohon maaf mengganggu waktunya dokter.
Saya yang dinas di *IGD* Mohon izin melapor pasien baru hari ini (28/02/23) dokter🙏🏻
*An. A A*
Umur: 3 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin: Perempuan
Konsul ke: dr. , Sp.A
KU: Kejang
RPS : Pasien datang dengan keluhan kejang 1x , keluhan kejang dirasakan 3 jam SMRS, dengan lama kejang kurang dari 1 menit. Ibu pasien mengatakan kejangnya seperti seluruh badan kaku dengan kedua bola mata mengarah ke atas. keluhan disertai dengan demam. Keluhan demam dirasakan sejak 1 hari smrs. Keluhan lain berupa Muntah 3x , tenggorokan sakit, bab encer (+) 4x cair sejak kemarin dan terakhir tadi malam 1x cair dan berampas. Pasien juga mengeluhkan batuk pilek sejak 4 hari yang lalu. Penurunan napsu makan (+),BAK baik.
Riwayat Imunisasi : lengkap
RPK: -
RPD: kejang 6 bulan yang lalu
RPO : pasien diberikan obat paracetamol tablet yg dibuat dlm bentuk puyer
O: KU: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Composmentis
HR: 139 x/menit
SpO2: 97% room air
S: 37,6°C
RR: 22 x/menit
Status antropometri
BB: 22 kg
TB: 103 cm
Status Gizi WHO:
TB/U : 0 SD s/d 2 SD
BB/U : > 3 SD
BB/TB : 3 SD
Status : Obesitas dengan perawakan normal
Kebutuhan kalori: 1440 Kkal/hari
Kebutuhan protein: 54 gram/hari
Status generalis:
Kepala: Normocephal
Mata: CA (-/-), SI (-/-), cekung (-/-)
Telinga: Othore (-/-)
Hidung: Rhinore (+/+)
Mulut: Sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Tenggorokkan: faring hiperemis (+), nyeri tenggorokan (+), tonsil t1/t1
Thorax: Simetris, retraksi (-)
Pulmo: BN: Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (+/+)
Cor: BJ I/II reguler, murmur (-), galop (-)
Abdomen: Datar, BU (+) , NT (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Ekstremitas: Akral hangat , CRT <3detik
Kulit: Turgor kembali cepat
Hasil Lab :(28/02/23)
Darah lengkap
HGB : 12,0 g/dl
RBC : 4,26 juta/uL
HCT : 36,2 %
MCV : 85,0 fl
MCH : 28,2 pg
MCHC : 33,1 g/dl
WBC : 8,1 ribu/uL
MO: 7,9 %
EO: 2,3 %
NE: 76,1 %
LY: 11,3 %
BA: 2,4 %
PLT : 295 ribu/uL
A:
- Kejang demam sederhana e.c bacterial infection
- Obs febris h+1
- Obs vomitus h+1
- ISPA
- Diare akut tanpa dehidrasi
P :
- Kebutuhan cairan 1540 cc/hari
- IVFD RL 21 tpm
- Drip Paracetamol 220 mg/8jm/IV (kp)
- Inj Ondancentron 2,2 mg/8j/IV
- zink 20 mg/24 jam/IV
- Diazepam 5 mg/IV (diberikan secara perlahan-lahan bila kejang)
Mohon arahannya dokter, Terima Kasih dokter🙏🏻