Dispepsia fungsional + DD ISK

 

Selamat sore dokter, mohon maaf mengganggu waktunya dokter. 

Saya yang jaga di *IGD* . Mohon izin melapor pasien baru hari ini (28/02/23) dokter🙏🏻 

*An. U S T*

Umur:  14 tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Konsul ke: dr. , Sp.A

KU: nyeri uluhati

RPS : Pasien datang dengan keluhan uluhati keluhan nyeri uluhati dirasakan jam 10 hari ini, dengan nyerinya terus menerus. Pasien juga mengeluhkan demam. Keluhan lain berupa mual, tenggorokan sakit, mulut terasa pahit, Penurunan napsu makan (+),BAB baik, BAK terasa nyeri sejak 1 bulan yang lalu dengan riwayat kebiasaan sering menahan kencing.

Riwayat Imunisasi : lengkap

RPK: -

RPD: nyeri uluhati

RPO : pasien diberikan obat paracetamol dan mengonsumsi polysilane

O: KU: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Composmentis

HR: 120 x/menit

SpO2: 99% room air

S: 37,6°C

RR: 20x/menit 

Status antropometri

BB: 43,1 kg

TB:  163 cm 

Status Gizi CDC:

TB/U :100%

BB/U : 82%

BB/TB : 82%

Status : gizi kurang dengan perawakan normal

Kebutuhan kalori:  2080 - 2600 Kkal/hari

Kebutuhan protein: 78 - 97,5 gram/hari 

Status generalis:

Kepala: Normocephal

Mata: CA (-/-), SI (-/-), cekung (-/-)

Telinga: Othore (-/-)

Hidung: Rhinore (-/-)

Mulut: Sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)

Leher: Pembesaran KGB (-) 

Tenggorokkan: faring hiperemis (+), nyeri tenggorokan (+), tonsil t1/t1

Thorax: Simetris, retraksi (-)

Pulmo: BN: Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Cor: BJ I/II reguler, murmur (-), galop (-) 

Abdomen: Datar, BU (+)  , NT (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas: Akral hangat , CRT <3detik

Kulit: Turgor kembali cepat

Hasil Lab :(28/02/23)

Darah lengkap

HGB : 9,9 g/dl

RBC : 4,38 juta/uL

HCT : 32,3 %

MCV : 73,7 fl

MCH : 22,6 pg

MCHC : 30,7 g/dl

WBC : 3,1 ribu/uL

   MO: 10,0 %

   EO: 4,8 %

   NE: 55,3 %

   LY: 27,5 %

   BA: 2,4 %

PLT : 281 ribu/uL

A: - dispepsia fungsional

 -dd isk

P :

- Kebutuhan cairan 1962 cc/hari 

- IVFD RL 27 tpm 

- Drip Paracetamol 430 mg/8jm/IV  

- omeprazole 60 mg/12jam/iv

- inj ranitidin 90 mg/12jam/iv

- rencana pemeriksaan urinalisis

Mohon arahannya dokter, Terima Kasih dokter🙏🏻